Para enfrentar la pandemia, como se hizo en otros países como Alemania o la misma China, se requiere de una estrategia centralizada. Médicos, personal y administrativos deben actuar coordinados, como un reino invadido por un invasor extranjero. O un equipo de fútbol ante un rival superior. Pero en Chile eso no es posible y no por una sino que por tres razones. En esto Chile no hay un reino. Solo feudos.
Se sabe: El sistema de salud chileno es segmentado y fragmentado. Esto lo han reconocido autoridades, cuerpo médico y profesionales de la salud. En el año 2017, la Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS describió estos males no sólo de Chile, sino que en el panorama de salud de todo el continente. Decía el documento publicado en “Salud en las Américas” que en la mayoría de los países de la región eran urgentes “profundos cambios estructurales en sus sistemas de salud para que éstos puedan contribuir de manera efectiva a la protección social, a garantizar el derecho a la salud de todos sus ciudadanos y a la cohesión social”.
El Ministerio de Salud coincide con la OPS en la necesidad de superar la dos fallas esenciales: La segmentación de los sistemas de salud, en primer lugar, vale decir la existencia de subsistemas, con accesos excluyentes, y que dependen de la capacidad de pago o la inserción en el mercado laboral de las personas. Y segundo, la fragmentación organizacional que se genera por la coexistencia de infraestructura y capacidades de subsistemas sin integración, y a veces ni siquiera coordinados entre sí.
Dice un documento del Ministerio de 2018:
“Actualmente, el sistema de salud está fragmentado, tanto en su financiamiento como en la provisión de servicios y disponibilidad desigual de recursos para atender a la población que depende de cada sector” (2018).
Las consecuencias de esta situación son múltiples, han sido denunciadas por especialistas y académicos, y son conocidas cotidianamente por los chilenos (y dramáticamente en estos tiempos de pandemia): Dificultades en el acceso a los servicios, prestaciones de baja calidad, uso ineficiente de los recursos, aumento innecesario de costos, poca satisfacción con los servicios recibidos…
Para enfrentar esas conocidas falencias, varios teóricos proponen crear redes integradas de servicios, en función de las etapas por las que debe pasar una persona para cuidar su salud: Prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Un mismo sistema, dice la OPS, que establezca su puerta de entrada en la atención primaria.
Este es un problema que todos tienen claro en el sistema. La experiencia de participación en procesos formativos de equipos directivos superiores de la red asistencial me lo ha mostrado, como también las razones de por qué no lo resuelven. . No es porque no quieran o no se den cuenta, sino simplemente porque no pueden. Y para eso hay tres razones. O tres fragmentaciones
La primera fragmentación: Salud pública versus salud privada
Para entender la primera fragmentación hay que echar un vistazo a la historia del sistema de salud chileno. Ella ha tenido tres grandes reformas después de la creación de la Posta Central en 1908, pionera en la atención organizada de urgencia. La primera comenzó en 1924 y 1925 con la creación del Seguro Obligatorio que entregaba atención gratuita a los obreros. Su implementación significó un paso importante para la creación de un sistema único de salud, integrando bajo su dirección a los consultorios externos ambulatorios existentes. En la misma época se crea el Ministerio de Higiene, Previsión y Asistencia Social
La segunda gran reforma buscó crear un sistema unitario, centralizado y con financiamiento estatal. Aunque tardó 13 años en concretarse, se cristalizó con la Ley 10.383 de 1952, donde se fusionaban varias instituciones de salud, como la Beneficencia, el Seguro Obrero y la Dirección de Sanidad, y se fundó el Servicio Nacional de Salud. Con un modelo adaptado del sistema de salud inglés, se trataba de un sistema único y de financiamiento público.
En los años 70, todo este sistema se derrumbó, con la conocida implementación del sistema neoliberal, y la reducción y el debilitamiento del Estado. En 1980, el Decreto Ley 3063 y el posterior 3326 reorganizan el Servicio Nacional de Salud y permiten la creación de Instituciones de Salud Previsional, o ISAPRES. Nació así un sistema mixto. De la misma manera que ocurría con la educación, a partir de 1980 en Chile habría una salud pública y una salud privada.
Con el término del periodo dictatorial, los gobiernos democráticos propusieron una cuarta reforma, que corrigiera algunos de estos problemas, pero tropezaron con la dificultad de que ya las cosas habían ido demasiado lejos. La Constitución Política de Chile, en su Artículo 9, establece que “Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”. Es decir, un sistema de salud público y único, en Chile es simplemente inconstitucional.
La segunda fragmentación: Nivel 1 versus Niveles 2 y 3
Pero eso no fue la única fragmentación. La reforma de 1980 (Decreto 3043), también “separó” los niveles de atención. ¿Esto qué quiere decir? Brevemente: En los sistemas de salud universalmente se reconocen tres niveles de atención que, además del tratamiento de los problemas sanitarios, define la forma en que se organizan sus recursos.
El primer nivel es de la atención primaria, y es .- como decíamos- la puerta de acceso al sistema de salud. Aborda las necesidades de atención básicas y las más frecuentes, a través de promoción de comportamientos de prevención o de recuperación, y de atenciones de baja complejidad. Actualmente este nivel lo cubren en Chile consultorios, (hoy llamados Cesfam), policlínicos y centros de salud. La mayor parte de los problemas de salud que se consultan se pueden resolver allí, y son aquellos que se presentan con mayor frecuencia en la población- Son los llamados problemas prevalentes de salud y habitualmente alcanzan a más del 80% en casi todos los países latinoamericanos.
En el segundo nivel de atención se encuentran los hospitales y establecimientos donde se prestan servicios de atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general y psiquiatría y en el nivel terciario se aborda la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología
Una persona pasa de un nivel a otro, según el diagnóstico que vaya teniendo en cada uno, y por eso es esencial que a nivel global los tres niveles estén coordinados entre sí. Porque no solo deben evaluarse la cantidad de servicios prestados, sino que los problemas de salud que se resuelven. Pero en Chile es imposible esa mirada integral porque aquí está la segunda fragmentación: Los niveles 2 y 3 respecto del 1.
La salud primaria en Chile está en manos de 271 Departamentos o Direcciones de salud Municipal y 50 Corporaciones, que el 2018 concentraron el 88 por ciento del gasto total programado para la Atención Primaria. O sea que en este nivel de atención los protagonistas son los Municipios, y operan con la lógica de la estructura y la cultura política propias de esta Institución, generando corrientes de acciones absolutamente divergentes y a veces contrarias a las demandadas por el trabajo en redes integradas.
A veces es peor: Como están dentro de los servicios municipales, los servicios de salud siguen la lógica de gestión vertical, centrada en el poder que la ley le concede al Alcalde, y eso les ha permitido transformar estos servicios en plataformas políticas. Basta observar la abundante participación mediática de algunos en el abordaje de la crisis sanitaria, para verificarlo.
Los niveles de atención secundario y terciario están bajo la tutela de las autoridades sanitarias (Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Superintendencia de Salud) y su injerencia en la atención primaria es solo normativa. No operativa y mucho menos administrativa.
Entre el año 2000 y 2005 se llevó a cabo una reforma estructural al sistema de salud que buscaba construir una estructura de salud familiar integral, instaurando – como en sistemas europeos – el rol del “médico de familia”, pero solo se ha desarrollado a medias. En general, , a 40 años de instalación del sistema de salud, se ha forjado un modelo tecno-médico orientado a la atención en consultorios y centros hospitalarios, que se sostiene en una concepción patologista a partir de diagnósticos.
“Usted tiene este mal, debe tratarse de esta forma y consumir estos medicamentos”, dice el médico, sin considerar contexto social y familiar del individuo. Si se recupera o es derivado a otro nivel de atención, ese médico ya no tiene nada que ver con el paciente. Como los sistemas público y privado de salud, los niveles de de atención también son mundos separados.
A esta doble fragmentación, hay que sumar una tercera.
La tercera fragmentación: Estamento clínico versus estamento administrativo
Este nuevo quiebre es congénito en los servicios públicos en Chile y se revela en las visibles y constantes tensiones ente el estamento clínico y el estamento administrativo de los centros de atención de salud.
En mi trabajo en estos centros, escucho la queja constante de que lo clínico “no conversa” con lo administrativo, pero lo más alarmante de esa queja es que, si nos ceñimos al organigrama, observamos que no tienen porqué hacerlo. La salud pública, en los países de la región, responde a la estructura del Estado en su operar y eso es piramidal. Como en Obras Públicas o en Transporte y Telecomunicaciones, hay un jefe de servicio que toma las decisiones y profesionales y técnicos que las ejecutan.
El problema es que, desde consolidadas miradas de la psicología organizacional, ese modelo no sirve para todas las organizaciones. Para simplificarlo vamos a tomas dos conceptos planteados por el canadiense Henry Mintzberg, que en 1988 señaló que toda agrupación humana para convertirse en una organización requiere coordinar a las personas y acciones que la conforman,, y para eso debe construir tres niveles de funcionamiento: un ápice estratégico (o “dirección”), una línea media y un núcleo de operaciones.
Hecho eso, debe establecer normas operativas, “normalización” según Mintzberg, que puede obedecer a tres razonamientos distintos según el objetivo de la organización. Puede estar centrada en los procesos de trabajo, como ocurre por ejemplo en una mina de cobre, donde la extracción del mineral de acuerdo a criterios productivos y de seguridad determina las normas de funcionamiento de la mina.
En segundo lugar, puede estar centrada en lo que se llaman “´procesos de output”, es decir en el producto final, como es en una fábrica de autos. Allí lo central es el resultado del proceso productivo, es decir, conseguir autos de acuerdo al diseño del fabricante, y eso establece la forma de operar de la fábrica
O, como tercera posibilidad, las normas pueden estar centradas en las habilidades profesionales, como ocurre, por ejemplo, en una academia de danza o un equipo de fútbol. Allí se necesita cierto espacio, sonido, y lugares para la preparación de los alumnos y los jugadores, y eso lo establece el profesor o el entrenador, aunque ellos no sean, necesariamente, los directivos de la organización.
En la salud, el funcionamiento jerárquico establece que el estamento administrativo es lo primero, y son esas normas las que determinan el funcionamiento del sistema. El estamento clínico no dicta ni concibe la estrategia y termina siendo un subordinado el estamento administrativo,
Este desarrollo organizacional complejo y ambiguo genera tensiones contantes entre ambos estamentos y por eso la resolución de conflictos no se realiza al interior de la organización. No hay espacio para hacerlo: Los profesionales de la salud toman posiciones en sus organizaciones gremiales profesionales para hacer frente a los conflicto. . De ahí la permanente controversia entre las Asociaciones de profesionales de la salud, como el Colegio Médico, y las autoridades sanitarias del Estado radicadas en el Ministerio.
Estructuralmente, al imponer al estamento administrativo por sobre el clínico, se genera la tercera fragmentación. Es imposible que se llegue a un acuerdo, mientras el primero siga considerando como un subordinado al segundo. Es decir, que importe más desocupar una cama del hospital – para adecuarse a los objetivos administrativos –que la opinión del médico sobre el paciente que ocupa esa cama.
¿Entonces que hacer?
Dos sistemas que no dialogan: uno público y uno privado. Dos niveles de atención que no se relacionan: el primario y el secundario y terciario. Dos estamentos enfrentados a objetivos distintos: El administrativo y el clínico. La triple fragmentación permite apreciar por qué no hay estrategia posible en este contexto estructural, donde se vislumbran anomalías severas, de origen político e ideológico histórico.
Para encarar una crisis sanitaria hay que cambiar la mirada. Pensar en un nuevo paradigma. La pandemia pese a su ominosa presencia, ha mostrado una hoja de ruta en el futuro releva la necesidad de la reforma del Estado. De ahí, que lo que los chileno decidan en el plebiscito convocado y la nueva Constitución que se apruebe, definirá los destinos del país que emergerá después de esta crisis. Para problemas estructurales se requieren soluciones estructurales.